Comisia de anchetă numită de către Prefectura Gorj a stabilit cauzele care au dus la producerea tragediei de la Spitalul de Urgență Târgu Cărbunești, când, în urmă cu o săptămână, pacienții au rămas fără oxigen. Această situație s-a produs pentru că oxigenul din aparatul care asigura alimentarea s-a terminat.
Alimentarea cu oxigen a spitalului din Târgu Cărbunești, județul Gorj este asigurată de o firmă din Timișoara, în urma câștigării licitației. În dimineața zilei de 22 octombrie, oxigenul din rezervor s-a terminat. „Furnizorul a dat asigurări că instalația de stocare a fost dotată cu sistem de telemetrie (monitorizare la distanță a nivelului de lichid din rezervor) prin intermediul serviciului SECCURA, montat pe recipientele de stocare oxigen medicinal, livrarea cu oxigen făcându-se automat, fără a fi nevoie ca beneficiarul să verifice regulat nivelul și să emită comanda, asigurând producție continuă prin evitarea epuizării stocului de gaz.
Cu toate acestea, în dimineața zilei de 22.10.2021, în condițiile unui consum crescut de oxigen, datorat unui număr mare de pacienți bolnavi de Covid-19 dependenți de oxigen medicinal, rezervorul criogenic de stocare care asigura ventilarea mecanică a pacienților internați în spitalul suport COVID-19 din Târgu Cărbunești a fost epuizat înainte de a fi încărcat la timp de furnizorul SC LINDE GAZ ROMÂNIA SRL“, se arată în raportul de control.
Spitalul nu a luat măsuri pentru a monitoriza nivelul de oxigen
Comisia de control a stabilit că o vină o are și conducerea Spitalului de Urgență Târgu Cărbunești, care nu a luat măsuri pentru asigurarea unei rezerve, în caz de producere a unor evenimente de acest fel: „Deși responsabilitatea directă de a monitoriza nivelul de lichid din rezervor și de a livra automat oxigenul medicinal lichefiat revenea furnizorului SC LINDE GAZ ROMÂNIA SRL, managementul Spitalului de Urgență Târgu Cărbunești, cu ocazia perfectării contractului subsecvent nu s-a asigurat de înscrierea rezervei intangibile de oxigen lichid, în raport de care furnizorul să asigure aprovizionarea/alimentarea cu oxigen medicinal. Acest aspect poate fi considerat o cauză de fond a lipsei de oxigen din data de 22.10.2021 ce a avut ca și consecință neprestarea corespunzătoare a serviciului de asistență medicală pentru pacienții bolnavi de Covid-19 internați în spital, cărora le-a fost prescrisă ventilarea mecanică cu oxigen medicinal“, se arată în raportul de control.
Nu s-au luat măsuri pentru a se asigura o rezervă
De asemenea, conducerea spitalului nu a luat măsuri pentru a supraveghea instalația de oxigen: „La nivelul Spitalului de Urgență Târgu Cărbunești nu a fost elaborat un program de supraveghere internă a instalației de oxigen (instalații fluide), care să țină seama de riscul acestora pentru pacient, de domeniul de utilizare şi de complexitatea acestora. (…) Astfel, unitatea spitalicească s-a bazat exclusiv pe supravegherea externă realizată de furnizorul de oxigen medicinal, în baza clauzelor contractuale. La nivelul spitalului s-a considerat că rezervorul-stocator este proprietatea furnizorului și nu le incumbă responsabilități pe linie de supraveghere a instalațiilor de oxigen“.
Directorul medical a fost amendat cu 10.000 de lei
Prin actul de constatare propriu al Direcției de Sănătate Publică Gorj s-au reținut mai multe abateri de la cadrul legal aplicabil al aprovizionării cu medicamente și materiale sanitare necesare prestării serviciilor de asistență medicală de calitate în condițiile pandemiei de Covid-19, în raport de care a fost aplicată o sancțiune contravențională directorului medical al Spitalului de Urgență Târgu Cărbunești, conform H.G. nr. 857/2011, completată prin H.G. nr. 638/2019, art. 30 lit. p), în valoare de 10000 lei.